核心技术(六)PCEA病人自控硬膜外泵治疗控制腰椎间盘突出症1. 适用范围:疼痛科住院的腰椎间盘突出症,经药物治疗椎间孔注射疗效不满意者。2. 目的:完全镇痛+适度肢体运动促进康复。排外:脊柱MRI禁忌,长期严重糖尿病。2. 处方权限:经疼痛科主治医师以上医师查房决定。向疼痛科住院医师下达指令,完善医嘱。3. 执行:疼痛科主治医师以上医师+住院医师各一人,于病房治疗室完成:1)既往无脊柱MRI检查记录的患者完善脊柱MRI检查。2)告知患者PCEA镇痛相关情况(穿刺风险、疗法优缺点和可能出现的不良反应),患者知情选择,并签署知情同意书。3)下达医嘱、开处方(罗哌卡因3支或布比卡因4支+利多卡因1支+生理盐水300 ml +地塞米松3支+维生素B12 3支),护士领取药品后由住院医师带入治疗室。4)硬膜外腔穿刺、置管及皮下隧道固定:主治医师以上人员操作(带教)。定位试验注射:2%利多卡因5ml。明确硬膜外腔置管成功后首次注射:2%利多卡因3ml+生理盐水5ml+地塞米松1支+维生素B12 1支。4)药泵配药:住院医师亲自配药。推荐药盒处方1:1%罗哌卡因30ml(3支,300mg) +生理盐水270ml +地塞米松2支+维生素B12 2支。推荐药盒处方2:0.75%布比卡因30ml(6支,225mg)+生理盐水270ml +地塞米松2支+维生素B12 2支。5)首次用泵给予持续心电、血压、氧饱和度监测4小时。4. 泵注参数:1)首剂(负荷量): 一次注射5ml2)背景剂量: 5ml/h3)PCEA量(患者自控单次注入量):1ml/次;4)锁定时间: 10min。6. 登记和评估管理:一线医师执行医嘱后负责登记入科室PCEA管理台账。包括:患者姓名、年龄、性别、主要诊断、主要并发疾病、PCEA以外并用的镇痛药物种类和剂量、PCEA配方(所有药物和剂量)、PCEA前VAS\NRS评分、启用时间(年月日时分)。台账登记内容记录入病历。7. 责任管理与交接班制度:疼痛科执行医师为PCEA第一责任医师。责任医师每日上班期间自己管理安置过的所有镇痛泵。下班前要向值班医师仔细交代所有科内外镇痛泵的运行情况,可能问题。夜班和节假日期间执行医师和值班医师共同为第一责任医师。夜班医师处理科内外所有镇痛泵运行,遇到问题自行处理。处理困难者和执行医生电话联系商议处理。仍处理困难应向二线、三线医师汇报请示。二线、三线医师当班期间对所有科内外镇痛泵运行担责。8. 随访、问题处置和再评估制度:1)随访镇痛泵运行情况(运行时间和总入量,总自控按压次数和有效按压次数)和临床效果(VAS\NRS)、不良反应(恶心、呕吐、便秘、眩晕、血压波动超过30%、心率波动超过30%等)。2)每24小时至少1次要随访、再评估、根据病情变化调整镇痛泵运行参数。3)对使用过程出现相关副反应或并发症及时进行处理。及时处理镇痛泵故障。4)责任医师每24小时伤口消毒、敷料换药一次。与护士沟通静脉留置针穿刺点消毒、换药,避免并发感染。5)随访、再评估和改进内容均要记录到病历。9. PCEA应用终止记录:责任一线医师向上级医师汇报请示后,执行PCEA终止医嘱。随后负责登记入科室PCEA管理台账。包括:期间PCEA以外并用的镇痛药物种类和剂量、PCEA总用量,PCEA终止前VAS\NRS评分、终止时间(年月日时分)。台账登记内容记录入病历。10.此流程管理2020.05.18起实行。有问题实时改进。(聂发传)
三叉神经半月节射频热凝术治疗操作流程1. 三线医师查房,分析病情,医患交流,确定采用三叉神经半月结射频治疗。2. 完善术前相关检验、检查:1)血常规、肝肾功,凝血五项,输血前ICT;2)心电图、胸部X片、头颅磁共振、颅底CT。3. 经管医师告知患者该治疗的优、缺点和大致手术过程,签署知情同意术。4. 一线医师联系手术室、麻醉科、C臂技师,上传预约手术通知单,明确手术时间,通知各参加医师。5. 经管医师完善术前医嘱,嘱患者术前禁食6小时,禁饮3小时。在患者脸上记号笔描绘手术侧穿刺标志线。准备射频机器及穿刺电极包。6. 手术室准备:射频治疗仪1套,射频穿刺针1套、深静脉穿刺包1个,无菌手术衣1件,7#无菌手套2双,5ml空针2付(用于抽取利多卡因),铅衣、铅围脖各1套,呼吸机1套,吸氧面罩、螺纹管各1付,阑尾手术器械包一个。7. 入手术室后患者平卧,观察神志,检测运动功能完整性(动眼、滑车、外展神经损害征象)。8. 建立静脉通道。接好心电监护。连接射频治疗仪电源及治疗仪接头,贴好中性电极片(同侧大腿前外侧)9. 常规消毒,铺治疗巾,穿刺点局麻(2%利多卡因1ml),用穿刺针探查,进入卵圆孔附近。10. C臂机颅底位、正侧位定位,调整穿刺针满意。11. 2HZ.0.2-1mA电刺激定位,100HZ.0.5mA电刺激定位满意。12. 面罩纯氧呼吸,异丙酚全身麻醉。预备阿托平一支稀释成10毫升,心率低于60BPM马上静脉推注3ML。13. 50℃-60″射频消融,90℃-90″射频消融,间隔30秒,二次90℃-90″射频消融。后退针尖3MM,第三次90℃-90″。拔除穿刺针,压迫穿刺部位3min。14. 麻醉恢复后检测痛觉消失范围,检测眼球运动功能、下颌咀嚼功能。15. 完善术后医嘱:肌注地塞米松10mg。第二、三天晨口服复方新诺明(或者阿莫西林)2片,加巴喷丁0.3,tid;曲马多0.15,BID。观察患者疼痛程度变化情况. 第三天后逐步减少加巴喷丁、曲马多至停药(7~10天内)。16. 出院后嘱患者继续服药,如有不适门诊随访。留取通讯方式,追踪治疗效果。(聂发传 2020.3.25)
核心技术(四)PCEA病人自控硬膜外泵控制严重急性带状疱疹神经痛1. 适用范围:疼痛科住院的躯干、四肢严重急性带状疱疹神经痛患者。目的:完全镇痛+减少后遗神经痛发作。排外:脊柱MRI禁忌,长期严重糖尿病。2. 处方权限:经疼痛科主治医师以上医师查房决定。向疼痛科住院医师下达指令,完善医嘱和通知手术室安排手术房间和时间。3. 执行:疼痛科主治医师以上医师+住院医师各一人,于中心手术室完成:1)既往无脊柱MRI检查记录的患者完善脊柱MRI检查。2)告知患者PCEA镇痛相关情况(穿刺风险、疗法优缺点和可能出现的不良反应),患者知情选择,并签署知情同意书。3)下达医嘱、开处方(布比卡因8支+利多卡因10支+生理盐水300 ml +地塞米松3支+维生素B12 5支),护士领取药品后由住院医师带入手术室。4)硬膜外腔穿刺、置管及皮下隧道固定:主治医师以上人员操作(带教)。定位试验注射:2%利多卡因5ml。明确硬膜外腔置管成功后首次注射:2%利多卡因3ml+生理盐水7ml+地塞米松1支+维生素B12 1支。4)药泵配药:住院医师于手术室内亲自配药。推荐药盒处方:0.5%布比卡因40ml +2%利多卡因40ml+生理盐水200ml +地塞米松2支+维生素B12 4支。5)首次用泵给予持续心电、血压、氧饱和度监测8小时。4. 泵注参数:1)首剂(负荷量): 一次注射5ml2)背景剂量: 5ml/h3)PCEA量(患者自控单次注入量):1ml/次;4)锁定时间: 10min。6. 登记和评估管理:一线医师执行医嘱后负责登记入科室PCEA管理台账。包括:患者姓名、年龄、性别、主要诊断、主要并发疾病、PCEA以外并用的镇痛药物种类和剂量、PCEA配方(所有药物和剂量)、PCEA前VAS\NRS评分、启用时间(年月日时分)。台账登记内容记录入病历。7. 责任管理与交接班制度:疼痛科执行医师为PCEA第一责任医师。责任医师每日上班期间自己管理安置过的所有镇痛泵。下班前要向值班医师仔细交代所有科内外镇痛泵的运行情况,可能问题。夜班和节假日期间执行医师和值班医师共同为第一责任医师。夜班医师处理科内外所有镇痛泵运行,遇到问题自行处理。处理困难者和执行医生电话联系商议处理。仍处理困难应向二线、三线医师汇报请示。二线、三线医师当班期间对所有科内外镇痛泵运行担责。8. 随访、问题处置和再评估制度:1)随访镇痛泵运行情况(运行时间和总入量,总自控按压次数和有效按压次数)和临床效果(VAS\NRS)、不良反应(恶心、呕吐、便秘、眩晕、血压波动超过30%、心率波动超过30%等)。2)每24小时至少1次要随访、再评估、根据病情变化调整镇痛泵运行参数。3)对使用过程出现相关副反应或并发症及时进行处理。及时处理镇痛泵故障。4)责任医师每24小时伤口消毒、敷料换药一次。与护士沟通静脉留置针穿刺点消毒、换药,避免并发感染。5)随访、再评估和改进内容均要记录到病历。9. PCEA应用终止记录:责任一线医师向上级医师汇报请示后,执行PCEA终止医嘱。随后负责登记入科室PCEA管理台账。包括:期间PCEA以外并用的镇痛药物种类和剂量、PCEA总用量,PCEA终止前VAS\NRS评分、终止时间(年月日时分)。台账登记内容记录入病历。10.此流程管理2020.02.10起实行。有问题实时改进。(聂发传)重庆医科大学附属第三医院疼痛科病房开业啦!门诊时间周1234全天,周56上午病房地址:住院部一楼疼痛康复科!医院地址:重庆市渝北区双龙大道双湖支路1号,地铁双龙站
病人自控静脉镇痛泵流程管理1. 适用范围:疼痛科住院病人,各临床科室住院病人2. 处方权限:经疼痛科主治医师以上医师查房决定或到各临床科室会诊后决定,向疼痛科住院医师、或康复科住院医师(夜班及周末值班医师)下达指令。3. 执行:疼痛科住院医师、或康复科住院医师(夜班及周末值班医师)接受指令后:1)告知患者PCA镇痛相关情况(优缺点和可能出现的不良反应),患者知情选择,并签署知情同意书。2)下达医嘱、开处方,护士领取药品后再由该医师亲自配药,调试好各参数,交付并指导患者使用。3)首次用泵给予持续心电、血压、氧饱和度监测8小时。4. 第一配方:静脉曲马多镇痛PCIA推荐配方:曲马多镇痛泵配方(300ml,含盐酸曲马多注射液5mg/ml):15支曲马多注射液(1500mg)+生理盐水260ml+力月西10mg。第二配方:静脉吗啡镇痛PCIA推荐配方:吗啡镇痛泵配方(300ml,含盐酸吗啡注射液0.2mg/ml):6支吗啡注射液(60mg)+生理盐水280ml+力月西10mg。5. 泵注参数:1)首剂(负荷量):一次注射5ml2)背景剂量:3ml/h3)PCA量(患者自控单次注入量):1ml/次;4)锁定时间:10min。6. 登记和评估管理:一线医师执行医嘱后负责登记入科室PCA管理台账。包括:患者姓名、年龄、性别、主要诊断、主要并发疾病、PCA以外并用的镇痛药物种类和剂量、PCA配方(所有药物和剂量)、PCA前VAS\NRS评分、启用时间(年月日时分)。台账登记内容记录入病历。7. 责任管理与交接班制度:疼痛科执行医师为PCIA第一责任医师。康复科值班执行医师次日交班向一名疼痛科住院医师交接责任。责任医师每日上班期间自己管理安置过的所有镇痛泵。下班前要向值班医师仔细交代所有科内外镇痛泵的运行情况,可能问题。夜班和节假日期间执行医师和值班医师共同为第一责任医师。夜班医师处理科内外所有镇痛泵运行,遇到问题自行处理。处理困难者和执行医生电话联系商议处理。仍处理困难应向二线、三线医师汇报请示。二线、三线医师当班期间对所有科内外镇痛泵运行担责。8. 随访、问题处置和再评估制度:1)随访镇痛泵运行情况(运行时间和总入量,总自控按压次数和有效按压次数)和临床效果(VAS\NRS)、不良反应(恶心、呕吐、便秘、眩晕、血压波动超过30%、心率波动超过30%等)。2)每24小时至少1次要随访、再评估、根据病情变化调整镇痛泵运行参数。3)对使用过程出现相关副反应或并发症及时进行处理。及时处理镇痛泵故障。4)与护士沟通静脉留置针穿刺点消毒、换药,避免并发感染。5)随访、再评估和改进内容均要记录到病历。9. PCA应用终止记录:责任一线医师向上级医师汇报请示后,执行PCA终止医嘱。随后负责登记入科室PCA管理台账。包括:期间PCA以外并用的镇痛药物种类和剂量、PCA总用量,PCA终止前VAS\NRS评分、终止时间(年月日时分)。台账登记内容记录入病历。10.此流程管理2020.01.13起实行。有问题实时改进。(聂发传)
重医大附三院疼痛科核心技术(二)腹腔神经丛长效阻断控制腹腔肿瘤疼痛 晚期癌痛是神经长效阻断(毁损)的主体对象。适宜条件是规范化药物治疗后镇痛效果不满意或副作用不可接受,且阻断前使用局麻药诊断性阻滞镇痛有效。 提倡在强阿片药物使用的同时甚至之前就早期应用长效神经阻断。证据建立在阿片药物长时间使用导致的免疫抑制、性功能低下、认知障碍等诸多问题上,这些促使人们认为有必要颠覆(upside down)“三阶梯”疗法。1. 神经解剖:腹部内脏交感神经由T5-T12水平脊髓前外侧角发出,来自于腹部内脏的伤害性信息由伴行于交感神经的传入神经传递。节前交感神经纤维自胸交感链发出至交感神经节,经过大致L1水平位于主动脉前侧方的腹腔神经节内的内脏神经突触走行,周围有腹主动脉和肠系膜上动脉的起始部。腹腔神经节后纤维支配除降结肠、乙状结肠、直肠和盆腔脏器以外的所有腹腔脏器。2. 穿刺与药物:腹腔神经丛长效阻断可采取俯卧位后入路或仰卧位前入路穿刺,用CT或超声内镜引导。穿刺有单针法和双针法两种,注射靶点分膈肌脚前和脚后。穿刺针直接经横膈脚至腹腔神经丛,药物向主动脉后表面扩散受限,有可能减少神经根或者脊髓动脉受损的机会。使用最多的药物是乙醇(50%–100%)。因为苯酚容易与血管结构结合,且有全身毒性反应之忧,乙醇就成了首选。乙醇注射时很痛,注射前应先使用局部麻醉。长效阻断前如果先实施诊断性腹腔神经丛阻滞术,一般用20~30ml的0. 25%布比卡因溶液(每侧10~l5ml)。剂量为每次递增5ml。3. 镇痛疗效:腹腔神经丛长效阻断对胰腺癌疼痛最为有效,镇痛优良率70%~100%, 8周内均显著镇痛和减少阿片消耗量。由于神经轴突的再生,疗效只能持续3~6个月,较好的效果维持1-2个月。阻断前影像检测造影剂分布范围更宽者短时程和长期镇痛更好。腹腔神经丛长效阻断对腹腔其它恶性肿瘤的疗效与胰腺癌患者相似。存活时间较长的患者疼痛复发多偏好再次毁损。4. 共识:综合评价治疗的受益、风险,腹腔神经丛长效阻断应在病程早期实行。此时腹腔神经丛未被侵犯,没有禁忌证。早期有效镇痛可预防严重疼痛或延迟严重疼痛的出现。5. 不良反应和并发症:腹腔神经丛长效阻断总体安全。主要的不良反应有短时局部疼痛(96%),短阵腹泻(10%-44%)和直立性低血压(20%~42%)。并发症发生率约2%,有局部麻痹、感觉异常、血尿、气胸、肩痛、足下垂、出血性胃十二指肠炎。有个别文献报道患者并发截瘫甚至死亡,分析最可能的原因是Adamkievicz's动脉(来自降主动脉的根最大动脉)损害引起了脊髓缺血。6. 非肿瘤顽固性腹痛应用:对于非癌疼痛患者,腹腔神经丛长效阻断长期疗效存在争议。问题主要是相对其不良反应讲,有效镇痛维持时间是否值得实施这些技术。由于临床管理困难疼痛患者的需要,部分严重慢性胰腺炎疼痛可以考虑腹腔神经丛长效阻断镇痛。(聂发传,2020.01.04)
重医大附属第三医院疼痛科核心技术(一)严重顽固性带状疱疹神经痛综合镇痛技术带状疱疹俗称“缠腰龙”、“蛇缠腰”,是一种以剧烈疼痛为特征的疾病,好发于老年人和免疫力降低者。后遗神经痛程度异常强烈,持续时间
重庆医科大学附属第三医院疼痛科病房开业啦!门诊时间周1234全天,周56上午病房地址:住院部一楼疼痛康复科!医院地址:重庆市渝北区双龙大道双湖支路1号,地铁双龙站下站即到!
聂发传,男,主任医师,硕士研究生导师,外科学博士,共产党员。重庆医科大学附属第三医院疼痛科主任。中华医学会疼痛分会颌面痛学组副组长,世界疼痛医师协会中国分会委员,重庆市医学会疼痛专业委员会名誉主任委员、重庆市中西医结合学会疼痛专委会名誉主任委员、全国颈肩腰腿痛研究会理事、《中国疼痛医学杂志》《中华疼痛学杂志》《陆军军医大学学报》《pain中文版》编委。擅长急慢性疼痛疾病的诊治,特别是各类神经性疼痛的临床控制。曾专门赴德国学习疼痛控制专业技术。第一作者公开发表学术论文五十篇,参编麻醉学、疼痛学专著三部;获军队科技进步三等奖、医疗成果三等奖各一项,参与军队医疗成果二等奖一次;承担国家自然科学基金面上项目课题两项。